Laserasi Perineum

LASERASI PERINEUM

SITI MUSYAROFAH

NIM    : 051.01.01.14

Definisi

Laserasi perineum adalah robeknya perineum pada saat janin lahir. Laserasi perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan dapat terjadi di bagian dalam serviks atau vagina, atau bagian luar genital atau perineum atau anus. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan dalam tengkorak janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama (Siswosudarmo, 2008 ^[1] ;Chapman, 2006 ^[2])

Laserasi perineum dapat mengakibatkan perdarahan sesuai derajat laserasi yang terjadi, pada laserasi perineum derajat I dan II jarang terjadi perdarahan, namun pada laserasi perineum derajat III dan IV sering menyebabkan perdarahan postpartum (Varney, 2008 ^[3])

 Berbeda dengan episiotomi robekan ini bersifat traumatik karena perineum tidak menahan regangan pada saat janin lewat. Laserasi ini dapat terjadi pada kelahiran spontan tetapi lebih sering pada kelahiran dengan pembedahan dan menyertai berbagai keadaan. Laserasi jalan lahir merupakan penyebab utama kedua perdarahan pascapartum. (Bobak, dkk, 2005)^[4].

Gelar Laserasi

Gelar 1: cedera pada kulit (termasuk fourchette, selaput dara, labia, epitel vagina)

Gelar 2 : cedera yang mungkin melibatkan dinding vagina posterior, lemak subkutan, lapisan kulit perineum, dangkal otot, (bulbo-cavernosus dan dangkal melintang perinei) dan otot dalam (pubococcygeus)

Gelar 3 : cedera yang melibatkan otot-otot di atas tetapi juga kompleks sfingter anal (EAS dan IAS)

3a. Kurang dari 50% dari EAS ketebalan robek

3b. Lebih dari 50% dari EAS ketebalan robek

3c. IAS robek

Gelar 4: melibatkan gangguan lengkap kompleks sfingter anal eksternal dan internal dan anal yang epitel.

Faktor yang Mempengaruhi Laserasi

Laserasi perineum dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu (1) Faktor maternal meliputi umur ibu, partus presipitatus, mengejan terlalu kuat, perineum yang rapuh dan oedem, paritas, kesempitan panggul dan Chepalo Pelvic Disproposional (CPD), kelenturan vagina, varikosa pada pelvis maupun jaringan parut pada perineum dan vagina, persalinan dengan tindakan seperti ekstraksi vakum, ekstraksi forcep, versi ekstraksi dan embriotomi. (2) Faktor janin meliputi kepala janin besar, berat bayi lahir, presentasi defleksi, letak sungsang dengan after coming head, distosia bahu, kelainan kongenital. (3) Faktor penolong meliputi cara memimpin mengejan, cara berkomunikasi dengan ibu, ketrampilan menahan perineum pada saat ekspulsi kepala, anjuran posisi meneran dan episiotomi. (Winkjosastro, 2006 ^[5]; JNPK-KR 2008^[6]; Saifuddin, 2008^[7]; Cunningham, 2006^[8]).

Anatomi Perineum

Perineum terletak antara vagina dan rektum, dibentuk terutama oleh bulbokavernosus dan otot perineum melintang (Gambar 1). Otot puborectalis dan sfingter anal eksternal berkontribusi serat otot tambahan.

Gambar 1 (Otot-otot tubuh perineal)

Digunakan dengan izin dari cine-Med, Inc, 127 Main St N, Woodbury, CT 06798-2915. Copyright © cine-Med, Inc.

Kompleks sfingter anal terletak kalah dengan tubuh perineal (Gambar 2). Sfingter anal eksternal terdiri dari otot rangka. Sfingter anal internal, yang tumpang tindih dan terletak unggul sfingter anal eksternal, terdiri dari otot polos dan kontinu dengan otot polos usus besar. Kompleks sfingter anal memanjang untuk jarak 3-4 cm

Gambar 2 (Kompleks sfingter anal (cadaver diseksi).

Sfingter anal internal yang yang menyediakan sebagian besar nada anal istirahat yang sangat penting untuk menjaga kontinensia. Laserasi sfingter ini dikaitkan dengan inkontinensia anal.

Prinsip bedah

Laserasi perineum kebidanan diklasifikasikan sebagai pertama untuk gelar keempat, tergantung pada kedalaman mereka. Pemeriksaan dubur sangat membantu dalam menentukan sejauh mana cedera dan memastikan bahwa laserasi ketiga atau keempat derajat tidak diabaikan.

Perbaikan perineum membutuhkan pencahayaan yang baik dan visualisasi, instrumen bedah yang tepat dan bahan jahitan, dan analgesia yang memadai (Tabel 1). Dibandingkan dengan perbaikan bedah menggunakan catgut atau jahitan kromat, perbaikan menggunakan 3-0 polyglactin 910 percobaan (Vicryl) hasil jahitan penurunan dehiscence luka dan kurang postpartum perineum pain.^9-12[ Reference⁹—Evidence level A, randomized controlled trial (RCT); Reference¹⁰—Evidence level B, uncontrolled trial; Reference¹¹—Evidence level A, meta-analysis; Reference¹²—Evidence level B—systematic review of RCTs] Use of rapidly absorbed polyglactin 910 (Vicryl Rapide) suture decreases the need for postpartum suture removal after repair of second-degree lacerations.¹³

Perbaikan Kedua-Gelar perineum Laserasi

Perbaikan dari tingkat dua laserasi (Gambar 3) memerlukan pendekatan dari jaringan vagina, otot-otot tubuh perineal, dan kulit perineum. Langkah-langkah dalam prosedur adalah sebagai berikut:

Gambar 3 (Kedua derajat laserasi perineum)

Digunakan dengan izin dari cine-Med, Inc, 127 Main St N, Woodbury, CT 06798-2915. Copyright © cine-Med, Inc.

Puncak dari laserasi vagina diidentifikasi. Untuk laserasi memperpanjang jauh ke dalam vagina, sebuah Gelpi atau Deaver retractor memfasilitasi visualisasi.

Sebuah jahitan penahan ditempatkan 1 cm di atas puncak laserasi, dan mukosa vagina dan mendasari fasia rektovaginal ditutup menggunakan berjalan dibuka 3-0 polyglactin 910 jahitan. Jika apeks terlalu jauh ke dalam vagina untuk dilihat, jahitan penahan ditempatkan di daerah yang paling distal terlihat dari laserasi, dan traksi diterapkan pada jahitan untuk membawa apeks ke tampilan. Berjalan jahitan dapat dikunci untuk hemostasis, jika diperlukan.

Jahitan harus menyertakan fasia rektovaginal (Gambar 4), yang menyediakan dukungan untuk vagina posterior. Berjalan jahitan dibawa ke cincin himen dan diikat proksimal ke ring, menyelesaikan penutupan mukosa vagina dan fasia rektovaginal.

Gambar 4 (Mukosa vagina dan mendasari fasia rektovaginal)

Otot-otot tubuh perineal diidentifikasi pada setiap sisi laserasi perineum (Gambar 5). Ujung-ujung otot perineum melintang reapproximated dengan satu atau dua melintang terganggu 3-0 polyglactin 910 jahitan (Gambar 6).

Gambar 5 (Tingkat dua laserasi perineum dengan otot yang mendasari terkena)

Gambar 6 (Perbaikan otot perineum melintang dengan jahitan terputus tunggal)

Tunggal terganggu 3-0 polyglactin 910 jahitan kemudian ditempatkan melalui otot bulbokavernosus (Gambar 7). Ujung robek otot bulbokavernosus sering ditarik posterior dan superior. Penggunaan jarum besar memfasilitasi penempatan jahitan yang tepat.

Gambar 7 (Perbaikan otot bulbokavernosus dengan jahitan terputus tunggal)

Jika laserasi telah dipisahkan fasia rektovaginal dari tubuh perineal, fasia yang disambungkan ke tubuh perineal dengan dua vertikal terputus 3-0 polyglactin 910 jahitan (Gambar 8)

Angka 8 (Reattachment septum rektovaginal ke otot-otot tubuh perineal)

Digunakan dengan izin dari University of New Mexico School of Medicine, Departemen Keluarga dan Kedokteran Komunitas, Albuquerque, NM

Ketika otot-otot perineum diperbaiki anatomis seperti dijelaskan di atas, kulit di atasnya biasanya juga didekati, dan jahitan kulit umumnya tidak diperlukan. Jahitan kulit telah terbukti meningkatkan kejadian nyeri perineum pada tiga bulan setelah penjahitan. Jika kulit membutuhkan penjahitan, berjalan jahitan subkutikular telah terbukti lebih unggul terganggu sutures. Transkutan 4 -0 polyglactin 910 jahitan harus mulai dari puncak posterior laserasi kulit dan harus ditempatkan sekitar 3 mm dari tepi kulit.

Pendekatan alternatif untuk perbaikan otot tubuh perineal adalah jahitan berjalan yang dilanjutkan dari perbaikan mukosa vagina dan membawa bawah cincin himen. Namun, kami lebih memilih pendekatan terganggu karena memfasilitasi perbaikan lebih anatomi, memungkinkan reapproximation otot bulbokavernosus dan reattachment dari septum vagina dengan menggunakan minimal jahitan.

Perbaikan Keempat-Gelar perineum Laserasi

Perbaikan dari laserasi derajat keempat memerlukan pendekatan dari mukosa dubur, sfingter anal internal dan eksternal sfingter anal (Gambar 9)

Gambar 9 (Keempat derajat laserasi perineum)

Digunakan dengan izin dari cine-Med, Inc, 127 Main St N, Woodbury, CT 06798-2915. Copyright © cine-Med, Inc.

Sebuah retractor Gelpi digunakan untuk memisahkan dinding samping vagina untuk mengizinkan visualisasi dari mukosa dubur dan sfingter anal. Puncak dari mukosa dubur diidentifikasi, dan mukosa dengan menggunakan aproksimasi erat spasi terganggu atau berjalan 4-0 polyglactin 910 jahitan (Gambar 10). Rekomendasi tradisional menekankan bahwa jahitan tidak harus menembus ketebalan lengkap mukosa ke dalam anus, untuk menghindari mempromosikan pembentukan fistula. Jahitan terus ambang anal (yaitu, ke kulit perineum).

Gambar 10 (Perbaikan mukosa dubur)

Digunakan dengan izin dari Rogers RG, Kammerer-Doak DN. Kebidanan laserasi sfingter anal, bagian 2. Pasien Perempuan 2002; 27 (5): 31-6.

Sfingter anal internal diidentifikasi sebagai berkilau, putih, struktur berserat antara mukosa dubur dan sfingter anal eksternal (Gambar 11). Sphincter dapat ditarik lateral, dan penempatan Allis klem pada otot berakhir memfasilitasi perbaikan. Sfingter anal internal ditutup dengan terus menerus 2-0 polyglactin 910 jahitan.

Gambar 11 (Sfingter anal internal dan eksternal sfingter anus)

Digunakan dengan izin dari Rogers RG, Kammerer-Doak DN. Kebidanan laserasi sfingter anal, bagian 2

Sfingter anal eksternal muncul sebagai band dari otot rangka dengan kapsul fibrosa. Secara tradisional, teknik end-to-end digunakan untuk membawa ujung sfingter bersama pada setiap kuadran (12, 3, 6, dan jam 9) menggunakan jahitan terputus ditempatkan melalui kapsul dan otot (Gambar 12). Allis klem ditempatkan pada setiap ujung sfingter anal eksternal. Menggunakan 2-0 polydioxanone sulfat (PDS), tertunda monofilamen diserap jahitan, untuk memungkinkan sphincter berakhir waktu yang cukup untuk bersama-sama bekas luka. Bukti terbaru menunjukkan bahwa end-to-end perbaikan memiliki hasil anatomi dan fungsional lebih miskin dari sebelumnya.

Gambar 12 (Teknik untuk memperbaiki sfingter anal eksternal end-to-end)

Digunakan dengan izin dari cine-Med, Inc, 127 Main St N, Woodbury, CT 06798-2915. Copyright © cine-Med, Inc.

Sebuah teknik alternatif tumpang tindih perbaikan sfingter anal eksternal. Ahli bedah kolorektal lebih sering menggunakan metode ini ketika mereka memperbaiki sphincter jauh dari pengiriman. Teknik tumpang tindih menyatukan ujung-ujung sfingter dengan kasur jahitan (Gambar 13) dan menghasilkan luas permukaan yang lebih besar dari kontak jaringan antara dua robek berakhir. Diseksi sfingter anal eksternal dari jaringan sekitarnya dengan Metzenbaum gunting mungkin diperlukan untuk mencapai panjang yang cukup untuk tumpang tindih otot. Jahitan dilewatkan dari atas ke bawah melalui flaps superior dan inferior, kemudian dari bawah ke atas melalui flaps inferior dan superior. Ujung proksimal dari flap superior ignimbrit bagian distal dari tutup rendah. Dua jahitan ditempatkan dengan cara yang sama. Setelah semua tiga jahitan ditempatkan, masing-masing terikat pas, tetapi tanpa strangulasi. Ketika terikat, knot berada di atas sfingter ujung tumpang tindih. Perawatan harus diambil untuk memasukkan kapsul otot di penutupan.

Gambar 13(Teknik tumpang tindih untuk memperbaiki sfingter anal eksternal)

Digunakan dengan izin dari cine-Med, Inc, 127 Main St N, Woodbury, CT 06798-2915. Copyright © cine-Med, Inc.

Perawatan postpartum

Penggunaan mandi sitz dan analgesik seperti ibuprofen. Jika seorang wanita memiliki rasa sakit yang berlebihan di hari setelah perbaikan, harus segera diperiksa karena sakit adalah tanda yang sering infeksi di daerah perineum. Setelah perbaikan dari laserasi ketiga atau keempat derajat, lakukan beberapa minggu terapi dengan pelembut tinja, seperti docusate sodium (Colace), untuk meminimalkan potensi untuk perbaikan kerusakan dari mengejan saat buang air besar. Otot-otot perineum, mukosa vagina, dan kulit diperbaiki dengan menggunakan teknik yang sama dijelaskan untuk perbaikan laserasi tingkat dua.

Daftar Pustaka

^[1] Siswosudarmo, R. 2008. Obstetri Fisiologi. Yogyakarta: Pustaka

^[2] Chapman, V. 2006. Asuhan Kebidanan Persalinan & Kelahiran (The Midwife’s Labour and Birth Handbook). Jakarta: EGC

^[3] Varney, H. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Edisi 4. Jakarta: EGC

^[4] Bobak, I. 2005. Buku Ajar Keperawtan Maternitas. Jakarta: EGC

^[5] Wiknjosasro, H. 2005. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta:  Yayasan Bina Pustaka

^[6] JNPK-KR .2008. Pelatihan Asuhan Persalinan Normal & Inisiasi Menyusu Dini. Jakarta: JNPK-KR

^[7] Sarwono Prawirohardjo Saifuddin, A.B. 2008. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta:  Yayasan Bina Pustaka

^[8] Cunningham. 2005. Obstetri Williams. Jakarta: EGC

^[9] Albers L, Garcia J, Renfrew M, McCandlish R, Elbourne D. Distribution of genital tract trauma in childbirth and related postnatal pain. Birth. 1999;26:11–7....