LASERASI
PERINEUM
SITI
MUSYAROFAH
NIM : 051.01.01.14
Definisi
Laserasi
perineum adalah robeknya perineum pada saat janin lahir. Laserasi perineum
terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada
persalinan berikutnya. Robekan dapat terjadi di bagian dalam serviks atau
vagina, atau bagian luar genital atau perineum atau anus. Robekan ini dapat
dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui
oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan
ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan
perdarahan dalam tengkorak janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar
panggul karena diregangkan terlalu lama (Siswosudarmo, 2008 [1] ;Chapman,
2006 [2])
Laserasi
perineum dapat mengakibatkan perdarahan sesuai derajat laserasi yang terjadi,
pada laserasi perineum derajat I dan II jarang terjadi perdarahan, namun pada
laserasi perineum derajat III dan IV sering menyebabkan perdarahan postpartum (Varney,
2008 [3])
Berbeda dengan episiotomi robekan ini bersifat
traumatik karena perineum tidak menahan regangan pada saat janin lewat.
Laserasi ini dapat terjadi pada kelahiran spontan tetapi lebih sering pada
kelahiran dengan pembedahan dan menyertai berbagai keadaan. Laserasi jalan
lahir merupakan penyebab utama kedua perdarahan pascapartum. (Bobak, dkk, 2005)[4].
Gelar Laserasi
Gelar
1: cedera pada kulit (termasuk fourchette, selaput dara, labia, epitel vagina)
Gelar
2 : cedera yang mungkin melibatkan dinding vagina posterior, lemak subkutan,
lapisan kulit perineum, dangkal otot, (bulbo-cavernosus dan dangkal melintang
perinei) dan otot dalam (pubococcygeus)
Gelar
3 : cedera yang melibatkan otot-otot di atas tetapi juga kompleks sfingter anal
(EAS dan IAS)
3a.
Kurang dari 50% dari EAS ketebalan robek
3b.
Lebih dari 50% dari EAS ketebalan robek
3c.
IAS robek
Gelar
4: melibatkan gangguan lengkap kompleks sfingter anal eksternal dan internal
dan anal yang epitel.
Faktor yang Mempengaruhi Laserasi
Laserasi
perineum dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu (1) Faktor maternal meliputi
umur ibu, partus presipitatus, mengejan terlalu kuat, perineum yang rapuh dan
oedem, paritas, kesempitan panggul dan Chepalo Pelvic Disproposional (CPD),
kelenturan vagina, varikosa pada pelvis maupun jaringan parut pada perineum dan
vagina, persalinan dengan tindakan seperti ekstraksi vakum, ekstraksi forcep,
versi ekstraksi dan embriotomi. (2) Faktor janin meliputi kepala janin besar,
berat bayi lahir, presentasi defleksi, letak sungsang dengan after coming head,
distosia bahu, kelainan kongenital. (3) Faktor penolong meliputi cara memimpin
mengejan, cara berkomunikasi dengan ibu, ketrampilan menahan perineum pada saat
ekspulsi kepala, anjuran posisi meneran dan episiotomi. (Winkjosastro, 2006 [5];
JNPK-KR 2008[6]; Saifuddin, 2008[7]; Cunningham, 2006[8]).
Anatomi Perineum
Perineum
terletak antara vagina dan rektum, dibentuk terutama oleh bulbokavernosus dan
otot perineum melintang (Gambar 1). Otot puborectalis dan sfingter anal
eksternal berkontribusi serat otot tambahan.
Gambar
1 (Otot-otot tubuh perineal)
Digunakan
dengan izin dari cine-Med, Inc, 127 Main St N, Woodbury, CT 06798-2915.
Copyright © cine-Med, Inc.
Kompleks sfingter anal
terletak kalah dengan tubuh perineal (Gambar 2). Sfingter anal eksternal
terdiri dari otot rangka. Sfingter anal internal, yang tumpang tindih dan
terletak unggul sfingter anal eksternal, terdiri dari otot polos dan kontinu
dengan otot polos usus besar. Kompleks sfingter anal memanjang untuk jarak 3-4
cm
Gambar 2 (Kompleks sfingter anal (cadaver diseksi).
Sfingter anal internal yang yang
menyediakan sebagian besar nada anal istirahat yang sangat penting untuk
menjaga kontinensia. Laserasi sfingter ini dikaitkan dengan inkontinensia anal.
Prinsip
bedah
Laserasi perineum
kebidanan diklasifikasikan sebagai pertama untuk gelar keempat, tergantung pada
kedalaman mereka. Pemeriksaan dubur sangat membantu dalam menentukan sejauh
mana cedera dan memastikan bahwa laserasi ketiga atau keempat derajat tidak
diabaikan.
Perbaikan perineum
membutuhkan pencahayaan yang baik dan visualisasi, instrumen bedah yang tepat
dan bahan jahitan, dan analgesia yang memadai (Tabel 1). Dibandingkan dengan
perbaikan bedah menggunakan catgut atau jahitan kromat, perbaikan menggunakan
3-0 polyglactin 910 percobaan (Vicryl) hasil jahitan penurunan dehiscence luka
dan kurang postpartum perineum pain.9-12[ Reference9—Evidence level A,
randomized controlled trial (RCT); Reference10—Evidence level B,
uncontrolled trial; Reference11—Evidence level A,
meta-analysis; Reference12—Evidence level
B—systematic review of RCTs] Use of rapidly absorbed polyglactin 910 (Vicryl
Rapide) suture decreases the need for postpartum suture removal after repair of
second-degree lacerations.13
Perbaikan
Kedua-Gelar perineum Laserasi
Perbaikan dari tingkat
dua laserasi (Gambar 3) memerlukan pendekatan dari jaringan vagina, otot-otot
tubuh perineal, dan kulit perineum. Langkah-langkah dalam prosedur adalah
sebagai berikut:
Gambar 3 (Kedua derajat laserasi perineum)
Digunakan
dengan izin dari cine-Med, Inc, 127 Main St N, Woodbury, CT 06798-2915.
Copyright © cine-Med, Inc.
Puncak dari laserasi
vagina diidentifikasi. Untuk laserasi memperpanjang jauh ke dalam vagina,
sebuah Gelpi atau Deaver retractor memfasilitasi visualisasi.
Sebuah jahitan penahan ditempatkan 1 cm
di atas puncak laserasi, dan mukosa vagina dan mendasari fasia rektovaginal
ditutup menggunakan berjalan dibuka 3-0 polyglactin 910 jahitan. Jika apeks
terlalu jauh ke dalam vagina untuk dilihat, jahitan penahan ditempatkan di
daerah yang paling distal terlihat dari laserasi, dan traksi diterapkan pada
jahitan untuk membawa apeks ke tampilan. Berjalan jahitan dapat dikunci untuk
hemostasis, jika diperlukan.
Jahitan harus menyertakan fasia
rektovaginal (Gambar 4), yang menyediakan dukungan untuk vagina posterior.
Berjalan jahitan dibawa ke cincin himen dan diikat proksimal ke ring,
menyelesaikan penutupan mukosa vagina dan fasia rektovaginal.
Gambar 4 (Mukosa vagina dan mendasari fasia
rektovaginal)
Otot-otot tubuh perineal diidentifikasi pada
setiap sisi laserasi perineum (Gambar 5). Ujung-ujung otot perineum melintang
reapproximated dengan satu atau dua melintang terganggu 3-0 polyglactin 910
jahitan (Gambar 6).
Gambar 5 (Tingkat dua laserasi perineum
dengan otot yang mendasari terkena)
Gambar 6 (Perbaikan otot perineum
melintang dengan jahitan terputus tunggal)
Tunggal terganggu 3-0
polyglactin 910 jahitan kemudian ditempatkan melalui otot bulbokavernosus
(Gambar 7). Ujung robek otot bulbokavernosus sering ditarik posterior dan
superior. Penggunaan jarum besar memfasilitasi penempatan jahitan yang tepat.
Gambar 7 (Perbaikan otot bulbokavernosus
dengan jahitan terputus tunggal)
Jika laserasi telah dipisahkan fasia
rektovaginal dari tubuh perineal, fasia yang disambungkan ke tubuh perineal
dengan dua vertikal terputus 3-0 polyglactin 910 jahitan (Gambar 8)
Angka 8 (Reattachment
septum rektovaginal ke otot-otot tubuh perineal)
Digunakan
dengan izin dari University of New Mexico School of Medicine, Departemen
Keluarga dan Kedokteran Komunitas, Albuquerque, NM
Ketika otot-otot
perineum diperbaiki anatomis seperti dijelaskan di atas, kulit di atasnya
biasanya juga didekati, dan jahitan kulit umumnya tidak diperlukan. Jahitan
kulit telah terbukti meningkatkan kejadian nyeri perineum pada tiga bulan
setelah penjahitan. Jika kulit membutuhkan penjahitan, berjalan jahitan
subkutikular telah terbukti lebih unggul terganggu sutures. Transkutan 4 -0
polyglactin 910 jahitan harus mulai dari puncak posterior laserasi kulit dan
harus ditempatkan sekitar 3 mm dari tepi kulit.
Pendekatan alternatif
untuk perbaikan otot tubuh perineal adalah jahitan berjalan yang dilanjutkan
dari perbaikan mukosa vagina dan membawa bawah cincin himen. Namun, kami lebih
memilih pendekatan terganggu karena memfasilitasi perbaikan lebih anatomi,
memungkinkan reapproximation otot bulbokavernosus dan reattachment dari septum
vagina dengan menggunakan minimal jahitan.
Perbaikan
Keempat-Gelar perineum Laserasi
Perbaikan dari laserasi
derajat keempat memerlukan pendekatan dari mukosa dubur, sfingter anal internal
dan eksternal sfingter anal (Gambar 9)
Gambar 9 (Keempat derajat laserasi perineum)
Digunakan
dengan izin dari cine-Med, Inc, 127 Main St N, Woodbury, CT 06798-2915.
Copyright © cine-Med, Inc.
Sebuah retractor Gelpi
digunakan untuk memisahkan dinding samping vagina untuk mengizinkan visualisasi
dari mukosa dubur dan sfingter anal. Puncak dari mukosa dubur diidentifikasi,
dan mukosa dengan menggunakan aproksimasi erat spasi terganggu atau berjalan
4-0 polyglactin 910 jahitan (Gambar 10). Rekomendasi tradisional menekankan
bahwa jahitan tidak harus menembus ketebalan lengkap mukosa ke dalam anus,
untuk menghindari mempromosikan pembentukan fistula. Jahitan terus ambang anal
(yaitu, ke kulit perineum).
Gambar 10 (Perbaikan mukosa dubur)
Digunakan
dengan izin dari Rogers RG, Kammerer-Doak DN. Kebidanan laserasi sfingter anal,
bagian 2. Pasien Perempuan 2002; 27 (5): 31-6.
Sfingter anal internal
diidentifikasi sebagai berkilau, putih, struktur berserat antara mukosa dubur
dan sfingter anal eksternal (Gambar 11). Sphincter dapat ditarik lateral, dan
penempatan Allis klem pada otot berakhir memfasilitasi perbaikan. Sfingter anal
internal ditutup dengan terus menerus 2-0 polyglactin 910 jahitan.
Gambar 11 (Sfingter anal internal dan eksternal
sfingter anus)
Digunakan
dengan izin dari Rogers RG, Kammerer-Doak DN. Kebidanan laserasi sfingter anal,
bagian 2
Sfingter anal eksternal
muncul sebagai band dari otot rangka dengan kapsul fibrosa. Secara tradisional,
teknik end-to-end digunakan untuk membawa ujung sfingter bersama pada setiap
kuadran (12, 3, 6, dan jam 9) menggunakan jahitan terputus ditempatkan melalui
kapsul dan otot (Gambar 12). Allis klem ditempatkan pada setiap ujung sfingter
anal eksternal. Menggunakan 2-0 polydioxanone sulfat (PDS), tertunda
monofilamen diserap jahitan, untuk memungkinkan sphincter berakhir waktu yang
cukup untuk bersama-sama bekas luka. Bukti terbaru menunjukkan bahwa end-to-end
perbaikan memiliki hasil anatomi dan fungsional lebih miskin dari sebelumnya.
Gambar 12 (Teknik untuk memperbaiki sfingter
anal eksternal end-to-end)
Digunakan
dengan izin dari cine-Med, Inc, 127 Main St N, Woodbury, CT 06798-2915.
Copyright © cine-Med, Inc.
Sebuah teknik
alternatif tumpang tindih perbaikan sfingter anal eksternal. Ahli bedah
kolorektal lebih sering menggunakan metode ini ketika mereka memperbaiki sphincter
jauh dari pengiriman. Teknik tumpang tindih menyatukan ujung-ujung sfingter
dengan kasur jahitan (Gambar 13) dan menghasilkan luas permukaan yang lebih
besar dari kontak jaringan antara dua robek berakhir. Diseksi sfingter anal
eksternal dari jaringan sekitarnya dengan Metzenbaum gunting mungkin diperlukan
untuk mencapai panjang yang cukup untuk tumpang tindih otot. Jahitan dilewatkan
dari atas ke bawah melalui flaps superior dan inferior, kemudian dari bawah ke
atas melalui flaps inferior dan superior. Ujung proksimal dari flap superior
ignimbrit bagian distal dari tutup rendah. Dua jahitan ditempatkan dengan cara
yang sama. Setelah semua tiga jahitan ditempatkan, masing-masing terikat pas,
tetapi tanpa strangulasi. Ketika terikat, knot berada di atas sfingter ujung
tumpang tindih. Perawatan harus diambil untuk memasukkan kapsul otot di
penutupan.
Gambar 13(Teknik tumpang tindih untuk
memperbaiki sfingter anal eksternal)
Digunakan
dengan izin dari cine-Med, Inc, 127 Main St N, Woodbury, CT 06798-2915.
Copyright © cine-Med, Inc.
Perawatan
postpartum
Penggunaan mandi sitz
dan analgesik seperti ibuprofen. Jika seorang wanita memiliki rasa sakit yang
berlebihan di hari setelah perbaikan, harus segera diperiksa karena sakit
adalah tanda yang sering infeksi di daerah perineum. Setelah perbaikan dari
laserasi ketiga atau keempat derajat, lakukan beberapa minggu terapi dengan
pelembut tinja, seperti docusate sodium (Colace), untuk meminimalkan potensi
untuk perbaikan kerusakan dari mengejan saat buang air besar. Otot-otot
perineum, mukosa vagina, dan kulit diperbaiki dengan menggunakan teknik yang
sama dijelaskan untuk perbaikan laserasi tingkat dua.
Daftar Pustaka
[1]
Siswosudarmo,
R. 2008. Obstetri Fisiologi.
Yogyakarta: Pustaka
[2] Chapman, V. 2006.
Asuhan Kebidanan Persalinan &
Kelahiran (The Midwife’s Labour and Birth Handbook). Jakarta: EGC
[3]
Varney, H. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Edisi 4. Jakarta: EGC
[4]
Bobak, I. 2005. Buku Ajar Keperawtan
Maternitas. Jakarta: EGC
[5]
Wiknjosasro, H. 2005. Ilmu Bedah
Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka
[6] JNPK-KR .2008. Pelatihan Asuhan Persalinan Normal &
Inisiasi Menyusu Dini. Jakarta: JNPK-KR
[7] Sarwono
Prawirohardjo Saifuddin, A.B. 2008. Buku
Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
[8]
Cunningham. 2005. Obstetri Williams. Jakarta: EGC
[9]
Albers L, Garcia J,
Renfrew M, McCandlish R, Elbourne D. Distribution of genital tract trauma in
childbirth and related postnatal pain. Birth. 1999;26:11–7....